Formulário Pré-consulta – Ganep Nutrição

Nome completo

Idade

anos

Como ficou sabendo sobre o Consultório GANEP?

Quem encaminhou?

Outros:

Peso Atual

Estatura

Mudança de peso nos últimos 6 meses?

Quanto?

Objetivo da consulta?

Segue dieta atualmente?

Qual?

Possui doenças?

Quais?

Tem histórico familiar de doenças?

Comente:

Já fez alguma cirurgia?

Quais?

Quando?

Medicamentos em uso:

Tempos e doses:

Qual o número de refeições que realiza por dia?

Quais?

Evacua todos os dias?

Periodicidade na semana:

Consistência das suas fezes é:

Você dorme bem?

Pratica atividade física?

Quais?

Periodicidade?

Tabagista?

Quantidade diária?

A quanto tempo fuma?

Etilista?

Tipo de bebida?

Quantidade?

Periodicidade?

Possui intolerância e/ou alergia alimentar?

Quais?

Quanto tempo?

Descreva como foi sua alimentação ontem, por favor. Coloque o horário da refeição, o alimento ingerido e a quantidade ingerida de cada alimento.